DOKUMENTASI KEBIDANAN ( Laporan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil Menurut Varney )

TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN
( Laporan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil Menurut Varney )

OLEH :
Kelompok 1
Semester III

YAYASAN BALI WISNU JAYA
AKADEMI KEBIDANAN BALI WISNU DHARMA
MANGUPURA
2010

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY “CL” GIP000 UMUR KEHAMILAN 30 MINGGU JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI DI BPS BIDAN “X”

Tanggal pengkajian : 22 november 2010
BPS :

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas ibu suami
Nama : NY “CL” TN “RT”
Umur : 22 TAHUN 25 TAHUN
Agama : HINDU HINDU
Suku/bangsa : BALI/INDONESIA BALI/INDONESIA
Pendidikan : SMA SMA
pekerjaan : IRT SWASTA ( SALES )
Penghasilan : – Rp 1.500.000
Alamat : GATOTSUBROTO GATOTSUBROTO
No tlp : 081860123654 081805679778

2. Alasan datang
Memeriksakan kehamilannya rutin yang ke 3, pemeriksaan pertama di lakukan pada usia kehamilan 16 minggu.
3. Keluhan utama
Keluhan sering kencing dan tidak bisa buang air besar + sejak 3-4 hari yang lalu.

4. Riwayat menstruasi
Menarhce : 13 Tahun
Siklus : 28 Hari
Banyaknya darah : 3 X Ganti pembalut
Bau : Amis
Warna : Merah
Dismenorhoe : Tidak ada
Flour albus : Tidak ada
HPHT : 26 – 4 – 2010
TP :( 02 – 02 – 2011)

5. Riwayat perkawinan
Menikah 1x pada umur 21 tahun dengan suami umur 24 tahun. Lama perkawinan 1 tahun, status sah.
6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Tidak ada

7. Riwayat kehamilan sekarang
Merupakan kehamilan pertama,tidak pernah mengalami abortus,merupakan anak yang pertama.
1. ANC : 4 Kali
TM I : 1 Kali
- KELUHAN : Mual Muntah
- THERAPY : B6
TM II : 1 Kali
- KELUHAN : Tidak ada
- THERAPY : Sulfat Ferosus dengan dosis 1×1
TM III : 2 Kali
- KELUHAN : Sering kencing dan susah buang air besar ( konstipasi )
- THERAPY : Sulfat Ferosus dengan dosis 1×1
2. Imunisasi TT
TT 1 umur kehamilan 16 minggu
TT 2 umur kehamilan 20 minggu
3. Gerakan janin pertama umur kehamilan : + sejak 2 – 3 bulan yang lalu
4. Pergerakan janin pada 24 jam terakhir : aktif
5. Obat – obatan yang dikonsumsi selama kehamilan : tidak ada selain yang diberikan oleh bidan
6. Kebiasaan ibu yang dapat mempengaruhi masa kehamilan : ibu tidak memiliki kebiasaan seperti merokok, minum minuman keras dan minum jamu, dan juga tidak memiliki hewan peliharaan seperti, kucing, anjing.

8. Riwayat KB
Tidak pernah menggunakan jenis KB apapun karena ibu sangat mengharapkan kehamilannya ini,ibu berencana memiliki 2 orang anak dan setelah selesai melahirkan ibu ingin menggunakan KB Implan.

9. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Tidak pernah menderita penyakit menular seperti penyakit hati,TBC,PMS seperti HIV/AIDS
2. Riwayat kesehatan sekarang
Tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti jantung, kanker,asma, hipert ensi, DM,penyakit jiwa,kelainan bawaan,alergi,Epilepsi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarganya tidak ada yang menderita penyakit jantung, asma, penyakit menular seksual lainnya.

10. Pola kebutuhan sehari – hari
1. Pola nutrisi
Sebelum hamil : Biasa makan 3 kali sehari, porsi sedang, dengan menu nasi, lauk, sayur. Minum + 7 – 8 gelas.
Saat hamil : Makan 3 -4 kali sehari, porsi sedang, dengan menu nasi, lauk, sayur, kadang disertai dengan buah. Minum + 8 gelas sehari dan minum susu 1 gelas sehari.
2. Pola eliminasi
Sebelum hamil : BAB 1 kali sehari, BAK + 6 – 7 kali sehari dengan warna jernih, dan bau khas amoniak
Saat hamil : Susah BAB + 3-4 hari sekali, BAK + 7 – 8 kali sehari , dengan warna jenis kekuningan, bau khas amoniak.
3. Pola aktivitas
Sebelum hamil : Bisa melakukan pekerjaan rumah sehari – hari seperti, masak,mencuci,menyapu tanpa ada gangguan.
Saat hamil : Masih bisa melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasa.
4. Pola istirahat
Sebelum hamil : Tidur siang 1 jam, tidur malam 8 jam dari pukul 22.00 – 06.00 Wita.
Saat hamil : Tidur siang 1 jam, tidur malam 8 jam dari pukul 22.00 – 06.00 Wita.
5. Pola seksual
Sebelum hamil : Melakukan hubungan seksual 2 -3 kali dalam seminggu.

Saat hamil : Hanya melakukan hubungan seksual 2 kali dalam sebulan.

6. Personal hygiene
Sebelum hamil : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, cuci rambut setiap 2 hari sekali.
Saat hamil : Mandi 2 kali sehari, dan gosok gigi 2 kali sehari, cuci rambut setiap 2 hari sekali.

11. Keadaan psiko, sosio, spiritual
a. Psikologi
Ibu sangat senang dengan kehamilannya, karena ibu sangat mengharapkan kehamilan ini, dan dari pihak keluarga sangat mengharapkan kehamilan ibu.
b. Sosio
Hubungan ibu dan keluarga baik dan seluruh keluarga sangat mendukung ibu dalam menjalani kehamilan ini,hubungan dengan tetangga baik, dan suami sebagai pengambil keputusan.
c. Spiritual
Ibu selalu berdoa agar kehamilannya tetap sehat dan selamat.

12. Pengetahuan ibu
1. Ibu belum mengetahui tanda bahaya kehamilan TW III
2. Ibu belum mengetahui tanda – tanda persalinan

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda – tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 364 oC
Respirasi : 18 x/menit
4. Antopometri
BB : 55 kg
TB : 156 cm
LILA : 27 cm

2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
1. Kepala
Kulit kepala bersih,warna rambut hitam kemilau, tidak berketombe, tidak terdapat benjolan abnormal.
2. Muka
Tidak tampak pucat, tidak ada oedema , tidak terdapat cloasma gravidarum.
3. Mata
Conjungtiva tidak pucat, sklera putih.
4. Hidung
Tidak tampak penumpukan secret, tidak ada pernafasan cuping hidung.
5. Telinga
Tampak simetris, tidak terdapat penumpukan serumen.
6. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada stomatitis
7. Leher
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak tampak adanya bendungan vena jugularis.
8. Dada
Tampak simetris, pernafasan teratur.
9. Mamae
Tampak simetris, puting susu menonjol, pada areola terjadi hiperpigmentasi.
10. Abdomen
Tidak ada bekas operasi, nampak strie gravidarum dan linea nigra.
11. Genetalia
Tidak ada varises,tidak ada pengeluaran,kebersihannya baik,tidak ada tanda-tanda dari PMS
12. Ekstremitas atas
Tampak simetri, pergerakan aktif.
13. Ekstremitas bawah
Normal, tidak ada oedema, pergerakan aktif, tampak simetris.
14. Anus
Tidak ada hemoroid

b. Pemeriksaan palpasi
1. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe,pembengkakan kelenjar tyrid dan,bendungan vena jugularis
2. Payudara
Tidak teraba benjolan abnormal, kolostrum sudah keluar, tidak ada nyeri tekan.
3. Abdomen
Tinggi fundus uteri : 3 jari di atas pusat
Mac Donald : 30 cm di atas simfisis
4. Ekstremitas
Tidak teraba oedema
c. Perkusi : reflek patella (+/+)
d. Pemeriksaan auskultasi
DJJ : 130 x/menit
e. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan

II. NTERPRESTASI DATA
A. DIAGNOSA KEBIDANAN
G1P0000 umur kehamilan 30 minggu, janin hidup intra uteri.

DATA DASAR
• Data subyektif
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya. Ibu haid terahir tangal 26 april 2010, Ibu mengeluh susah BAB dan sering kencing.
• Data obyektif
DJJ tunggal 130 x/menit, TFU 3 jari di atas pusat

B. DIAGNOSA MASALAH
1. Ibu belum mengetahui tanda bahaya pada TW III
2. Ibu belum mengetahui tanda – tanda persalinan
3. Ibu mengeluh sering kencing dan susah BAB.

III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak muncul

IV. ANTISIPASI
Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Beri KIE pada ibu dan keluarga tentang penyebab sering kencing, tanda-tanda bahaya trimester III, tanda-tanda persalinan.
3. Pemberian therapy sulfat Ferosus
4. Sepakati kunjungan ulang 2 minggu lagi

VI. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Tgl/jam Pelaksanaan Tgl/jam Evaluasi n paraf
22/11/10
9.30 wita

Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bahwa kehamilan ibu dalam keadaan baik-baik saja dan tidak ada masalh baik itu pada ibu maupun pada janin

Memberi KIE kepada ibu untuk mengatasi konstipasi dengan banyak memakan makanan yang berserat seperti sayur-sayuran,buah-buahan dan minum air putih sebanyak + 8 gelas perhari.

Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya trimester III, seperti sakit kepala,masalah penglihatan,bengkak pada muka dan tangan,nyeri abdomen yang hebat,gerakan janin berkurang, perdarahan pevagina, ibu tidak makan dan mual terus menerus.

Memberikan KIE pada ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti nyeri di bagian blakang dan menjalar ke depan,teratur,interval pendek dan semakin kuat, makin beraktifitas makin kuat, pengeluaran lendir servik, pengeluaran ketubaan

Memberikan KIE pada ibu tetang terapy yang akan di berikan kepada ibu berupa pemberian sulfat Ferosus, yang di minum pada malam hari, dan di anjurkan menggunakan air jeruk untuk mengurangi rasa mual.

Menyepakati kunjungan ulang 2 minggu lagi (6 desember 2010) atau sewaktu – waktu bila ada keluhan. 22/11/10

10.30 wita

Ibu senang dengan keadaannya dan bayinya.

Ibu paham dan mengatakan bersedia untuk mengikuti cara atasi susah BAB.

Ibu dapat menyebutkan kembali tanda bahaya yang di jelaskan.

Ibu dapat menyebutkan kembali tanda-tanda persalinan

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan melaksanakannya.

Ibu bersedia datang 2 minggu lagi ( 6 desember 2010 ) atau sewaktu – waktu jika ada keluhan.

About Novie Mightymax

Just an ordinary girl who wants to be an extra ordinary ^^ sesorang yang ingin mencurahkan semua isi hati, memliki hidup yang baik, memiliki mimpi, dan dapat meraih cita dan cinta yang sesuai dengan hati nurani....

Posted on February 19, 2011, in Non Fiction and tagged . Bookmark the permalink. 6 Comments.

  1. nice ^.~

  2. Gomapta eonni untuk artikelnya^^ Membantu saya yang lagi pusing ngejain tugas askeb :D

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: